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12月7日，创新医药高质量发展2025大会在广州召开。会议发布了国家医保目录调整的最新结果。其中，基本医保目录新增药品114个，其中不少是近年来批准的创新药。值得注意的是，此次调整首次设立了商业医保创新药目录。新目录囊括了几乎所有创新药物，共19种。为何协调重点应放在创新药物上？为什么要专门增加商业承保的创新药物组合？协调一致的双重目录如何满足人们的药物需求？
今年基本医疗保险目录调整的一大亮点是对创新药物的支持力度最大。最新基础治疗中添加了 114 种新药物保险目录中，近五年获批新药111个，国内外尚未上市的一类创新药数量创历史新高。
此次纳入基本医保的新药大多创新性很强，临床价值较高。其中70%以上是国产创新药，并且在某些领域，这些国产创新药已经走在了世界前列。
此外，我们还添加了创新药物类别，以填补特定领域临床医学的空白。 2025年基本医疗保险目录还重点关注近期已获批并进入临床使用但尚未纳入基本医疗保险范围的创新药物。例如，在乳腺癌和肺癌治疗领域，正在添加新的创新药物来填补预防方面的空白。
四川省广汉市58岁王女士确诊2018年，她患上了三阴性乳腺癌。即使在医院接受了多次治疗，她的病情仍然不确定。三阴性乳腺癌是一种更难治疗的乳腺癌类型。到目前为止，中国还没有靶向药物。
四川大学华西医院乳腺疾病中心副主任罗婷：乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤。目前，乳腺癌被归类为一种慢性疾病，其中包括被认为极难治疗的疾病，例如三线乳腺癌的治疗。在欧美，已经开发出许多治疗药物，但很多患者由于负担能力而无法购买。
国家医保局医疗服务管理处处长 黄新宇：到目前为止，这些患者还没有治疗方法，三阴性乳腺癌一直是空白（安全）。之前其中，只有一种进口药品一年花费超过70万日元，而且不在健康保险范围内。
去年11月，国内专门针对该类乳腺癌研发的靶向治疗药物获批上市。王先生于今年10月开始服用这种新药。
不过，这种新药当时并没有纳入基本医保目录，所以他每个月要缴纳3万元左右。该国产创新药经过谈判和医保审核，被纳入国家医保目录。药品价格将降低并可报销，这将大大减轻王先生的负担。
真正支持创新，真正支持真正的创新。创新药物关系国家经济、人民生活、根本竞争力。党中央历来高度重视医药创新，2024年采取重要举措，支持创新药物全链条发展。 2025年，国家医保局、国家卫健委公布了《支持创新药物高质量发展的若干措施》。经过谈判，一批临床疗效可靠、价格更加合理的创新药物被纳入基本医保目录。据统计，五年来新上市药品纳入新医保目录的比例从2019年的32%上升到2024年的98%。
国家医保局药事服务管理司司长 黄新宇：到目前为止，化学药、生物药领域，仿制药基本是主流。目前我们在很多领域都有自己的创新药，可以替代部分进口和昂贵的原研药，共同控制药品成本，减轻人民群众和医保基金的负担。
今年的创新药物谈判成功率超过90%，体现了医保谈判各方支持真正创新的共识。药品价格已降低，创新咳嗽纳入基本医保目录，但继续占领更大市场，支持突破性创新。
今年医保目录调整的另一大亮点是，在基本医保目录之外，首次增设商业保险药品指导目录。 12月7日，全国首个《商业健康保险创新药品目录》正式公布。该产品组合包括19个药物，其中大部分是最近获批的创新药物，具有高度的创新性、优异的临床价值和显着性。对患者没有什么好处。他们对121种申报药品进行了多层审查、谈判和最终确定。
国家医保局医疗服务管理处处长 黄新宇：这19个药品中，大部分都是治疗肿瘤的药物，数量比较多，包括5种CAR-T疗法和2种TCE（T细胞）疗法。其中大部分是抗肿瘤药物。还有一些罕见疾病和几种慢性病的药物，主要是治疗阿尔茨海默病的两种慢性病药物。这些药物相对创新，目前尚未纳入基本医保范围。可以说，它是填补基本医疗保险空白或提高覆盖水平的良药。
商业健康保险是指在国家基本医疗保险之外，向商业保险公司购买的可以报销医疗费用的保险。国家发布c商业保险的创新药物目录，并通过保险商业医生为这些高成本的创新药物提供支付渠道。这一重要的官方参考工具可以让投保人在购买或续保保险产品时询问对方该产品是否包含国家商业保险创新药品目录中的药品。
为什么要新增商业承保创新药目录？这些出现在目录中的创新药物临床疗效显着，但价格相对昂贵。比如治疗白血病、血液肿瘤的“救命药”CAR-T，每次注射费用约为100万元。国民健康保险的原则是“保障基本”，让尽可能多的人能够负担得起医疗费用。如果包括这些昂贵的药物，健康保险将在一段时间内无法承保。
如今，像 CAR-TUA 这样的昂贵皮革现在，一些急需的患者可以使用新药。张的父亲70多岁，去年被诊断出患有多发性骨髓瘤。这种疾病是血液系统的恶性肿瘤，治疗起来比较困难。
中国工程院院士、北京大学人民医院血液科主任黄晓军：CAR-T主要用于骨髓瘤和急性淋巴细胞白血病。白血病的适应症通常是难治性和复发性的。万一复发，这个药是目前为止最好的，效果非常精准，无可替代。
患者急需药物，但在没有商业保险的情况下，全额自付费用超过100万日元对家庭来说是一个巨大的负担。
以前，不仅患者买不起昂贵的药物，医院对使用如此昂贵的药物也持谨慎态度。公立医院建立了平均每诊费用等评价指标因此，如果开出大量创新且昂贵的药物，评估和支付往往会受到影响。新政策下，如果患者使用国家创新药商业保险目录中注册的创新药，医院在开药时可以更加“自由”。
该系统实施后，医院将能够安全地为张父亲使用CAR-T药物，患者的自付费用将大幅降低。
这样的系统也将极大地促进创新药物的开发。价格高的创新药更有可能用于临床试验。制药公司利润丰厚，能够偿还研发投资。
商业健康保险创新药物目录的正式推出，标志着支持创新药物发展的全链条政策体系正式运行，覆盖所有领域。从研发、健康保险获取和临床应用到多重支付。
复旦大学经济学院副院长徐贤：我国已经构建了多层次的医疗保障体系。此次改革的重要意义在于支付方式的多元化，这意味着除了国家和个人之外，更多的第三方力量，例如私人保险公司和社会慈善机构，可以在公民未来的医疗费用中发挥更积极的作用。因此，我们相信私营保险公司的作用将进一步加强，公众的健康负担将减轻。
医疗保险“保基本”，商业保险“补短板”，医疗保险与商业保险相结合的“双目录”，减轻患者负担，推动药企研发，共同打造多层次医疗保障。这将于明年1月1日正式实施的健康“双保”目录，不仅是一个目录，更是对人民生活的衡量标准。从救命药用得上、常用药买得起，到新商业保险新增创新药品目录扩大保险覆盖面，医保目录的年度调整就像老百姓生活中的一次交接，力求以实实在在的保障支持健康。
编辑：王陶然 陈淑婷
图片丨吕少波陈子星
郑裕彤永杰主编.
策划丨石彦民Unisan